Form Permohonan Informasi

Pemohon Informasi

Data Administrasi

No. Pendaftaran (Otomatis System & Readonly)*

Data Pemohon

Nama Lengkap

Alamat

Pekerjaan

Nomor Telepon / Email

Detail Permohonan

Rincian Informasi yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu)

Tujuan Penggunaan Informasi

Metodologi Permohonan

Cara Memperoleh Informasi**

1. Melihat / membaca / mendengarkan / mencatat*** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**

1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. Email

Tanggal Permohonan

Tanggal

Live Preview Hasil Cetak (Kertas A4)

Presisi Cetak Printer / PDF

PT. TARU MARTANI

Jl. Kompol Bambang Suprapto No.2 A, Baciro

Yogyakarta 55225

Telp. (0274)562214, 562573

Whatsapp Official 081138221918

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran (diisi petugas)* :

Nama

Alamat

Pekerjaan

Nomor Telepon/Email

Rincian Informasi yang dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi**

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***

Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**

Mengambil Langsung

Kurir

Pos

Faksimili

Yogyakarta , .............................................

Form Permohonan Informasi

Data Administrasi

Data Pemohon

Detail Permohonan

Metodologi Permohonan

Tanggal Permohonan

Live Preview Hasil Cetak (Kertas A4)

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Cek & Cetak Permohonan Saya

Dokumen Permohonan Resmi

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI