Form Pengajuan Keberatan

Keberatan Informasi

Data Administrasi Keberatan

No. Registrasi Keberatan (Otomatis System & Readonly)*

Tujuan Penggunaan Informasi

Data Identitas Pemohon

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

Pekerjaan Pemohon

Nomor Telepon Pemohon

Data Kuasa Pemohon (Opsional)

Isi bagian ini jika pengajuan keberatan dikuasakan kepada pihak lain.

Nama Kuasa

Alamat Kuasa

Pekerjaan Kuasa

Nomor Telepon Kuasa

Alasan Pengajuan Keberatan

Pilih satu atau beberapa alasan pengajuan keberatan berikut:

a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi

Kronologi / Kasus Posisi (tambahkan kertas bila perlu)

Tanggal Pengajuan

Tanggal

Live Preview Hasil Cetak (Kertas A4)

Presisi Cetak Printer / PDF

PT. TARU MARTANI

Jl. Kompol Bambang Suprapto No.2 A, Baciro

Yogyakarta 55225

Telp. (0274)562214, 562573

Whatsapp Official 081138221918

FORMULIR KEBERATAN

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan

Tujuan Penggunaan Informasi

Identitas Pemohon

Nama

Alamat

Pekerjaan

Nomor Telepon

Identitas Kuasa Pemohon

Nama

....................................................................................

Alamat

.................................................................................... ....................................................................................

Pekerjaan

....................................................................................

Nomor Telepon

....................................................................................

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

Permohonan Informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

..................................................................................................................................

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN I (tanggal, bulan, tahun, diisi oleh petugas)

.......................................................................................................

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta , .............................................

Form Pengajuan Keberatan

Data Administrasi Keberatan

Data Identitas Pemohon

Data Kuasa Pemohon (Opsional)

Alasan Pengajuan Keberatan

Kasus Posisi

Tanggal Pengajuan

Live Preview Hasil Cetak (Kertas A4)

FORMULIR KEBERATAN

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Cek & Cetak Keberatan Saya

Dokumen Keberatan Resmi

FORMULIR KEBERATAN

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI